BS.CK1. Trần Văn Công

1.Táo bón ( TB ) là gì ?
Là tình trạng đi tiêu không thường xuyên ( < 3 lần/ tuần) và đi tiêu đau, khó khăn, có thể gây khó chịu và căng thẳng cho bệnh nhi và gia đình. Lưu ý phân bón là phân cứng.
2.Có mấy loại táo bón? Chia làm 2 loại táo bón
– Táo bón thực thể : là trẻ bị táo bón nhưng có nguyên nhân bệnh thực thể ( có tổn thương cấu trúc , chức năng) tại đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa . Khi can thiệp vào nguyên nhân bệnh thực thể thì tình trạng táo bón được cải thiện.
Ví dụ : bệnh vô hạch đại trực tràng bẩm sinh ( Hirschprung, megacolon, phình đại tràng bẩm sinh), tổn thương thần kinh vùng đuôi ngựa, thoát vị màng não tủy vùng cùng cụt, chít hẹp ống hậu môn, u hay polyp hậu môn- trực tràng, chứng đại tràng dài ( còn bàn cãi về thuật ngữ nầy )….
– Táo bón chức năng : chiếm 95 % các trường hợp táo bón mạn tính ở trẻ em : là do rối loạn chức năng, do sự chưa hoàn thiện của hệ tiêu hóa hay chế độ ăn và sinh hoạt chưa hợp lí. Chỉ chẩn đoán táo bón chức năng khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể gây táo bón.
3.Són phân ( ỉa đùn, fecal incontinence) là hành vi đi tiêu trong hoàn cảnh không thích hợp . Són phân có thể là hậu quả của :
– Do các tổn thương thần kinh hay bất thường cơ vòng hậu môn.
– Són phân chức năng , có 2 thể là són phân liên quan tới táo bón và són phân không nín giữ phân ( không liên quan táo bón ).
4.Ứ phân ( Fecal impaction ) có sự hiện diện 1 khối phân lớn ở trực tràng hoặc ổ bụng không thể tống ra theo ý muốn.
5.Hành vi nín giữ Phân : có thể gợi ý qua các tư thế như chân duỗi thẳng, căng cứng, hoặc bắt chéo 2 chân, hoặc nhíu các ngón chân và nhón gót. Trẻ nhỏ có thể khóc đỏ mặt , bấu chặt vào cha mẹ hay đồ vật.
6. Tiêu chuẩn chẩn đoán táo bón chức năng ( TBCN ) ở trẻ < 1 tuổi :
– Về tính chất phân :
+Có dưới 3 lần đi tiêu trọn vẹn trong 1 tuần ( phân type 3,4 ) trong biểu đồ phân Briston ( xem biểu đồ ) không áp dụng cho trẻ bú mẹ hoàn toàn.
+ Phân to , cứng.
+ Phân dê ( type 1 trong biểu đồ phân Briston)
– Triệu chứng khi đi tiêu :
+ Khó chịu và căng thẳng khi đi tiêu.
+ Chảy máu hậu môn do phân cứng.
+ Rặn.
– Bệnh sử :
+ Đã có những đợt táo bón trước đây.
+ Tiền căn hoặc hiện tại có nứt hậu môn.
7.Tiêu chuẩn chẩn đoán TBCN cho trẻ từ 1 tuổi trở lên. : khi thỏa mãn từ 2 tiêu chí trở lên [ tính chất phân(1), triệu chứng khi đi tiêu(2), bệnh sử( 3) ]
– Tính chất phân
+ Có dưới 3 lần đi tiêu trọn vẹn trong 1 tuần ( phân type 3,4 ) trong biểu đồ phân Briston ( xem biểu đồ )
+ Són phân.
+ Phân dê ( type 1 trong biểu đồ phân Briston)
+ Phân rất to , đi không thường xuyên muốn làm nghẹt toilet.
– Triệu chứng khi đi tiêu :
+ Kém ăn, đi tiêu được thì ăn khá hơn.
+ Giảm và hết đau bụng sau khi đi tiêu.
+ Hành vi nín giữ phân.
+ Rặn..
+ Đau hậu môn..
– Bệnh sử :
+ Đã có những đợt táo bón trước đây.
+ Tiền căn hoặc hiện tại có nứt hậu môn.
+ Tiền căn đau khi đi tiêu và chảy máu do phân cứng.
8 . NGUYÊN NHÂN CỦA TBCN
– Chế độ ăn uống ( ăn ít xơ , uống ít nước ), chế độ sinh hoạt , vận động, hành vi nín giữ phân…
9.KHI NÀO CẦN NGHĨ TỚI VÀ ĐI TÌM TÁO BÓN THỰC THỂ ? Khi
– Thời điểm khởi phát táo bón từ ngay khi mới sinh hay trong vòng vài tuần đầu sau sinh.
– Chậm tiêu phân su : sau 48 giờ mới thấy tiêu phân su.
– Phân có hình dạng bút chì.
– Phát triển thể chất và tinh thần kém so với lứa tuổi.
– yếu chân không rõ nguyên nhân , chậm phát triển vận động.
– Chướng bụng, ói.
– Hậu môn và vùng quanh hậu môn có bất thường như : Lỗ dò , bầm, nhiều vết nứt, hậu môn quá chặt hoặc lỏng lẻo , hậu môn đóng phía trước, mất phản xạ nhíu hậu môn.
– Khám vùng cột sống, cùng cụt , cơ mông có bất thường : Bất đối xứng hoặc cơ mông phẳng, có bằng chứng của bất sản xương cùng, màu da bất thường, đốm sắc tố hoặc dò, mảng lông, u mỡ, hố lõm trung tâm , vẹo cột sống…
– Biến dạng chi dưới như vẹo bàn chân
– Các dấu hiệu bất thường thần kinh cơ không giải thích được bởi tình trạng hiện tại , ví dụ như bại não chẳng hạn.
– Phản xạ thần kinh cơ chi dưới bất thường.
– Tiền căn gia đình có người bị Hirschsprung.
– Có máu trong phân mà không có nứt hậu môn.
– Ói dịch như mật.
– Tuyến giáp bất thường.
– Sẹo vùng hậu môn.
10 , KHI NÀO CẦN LÀM CẬN LÂM SÀNG? Đa số TBCN không cần làm cận lâm sàng gì cả nếu đã hỏi kĩ và thăm khám kĩ. Chỉ làm khi :
– X-quang bụng không sửa soạn tìm triệu chứng ứ phân nếu việc thăm hậu môn và khám bụng không thực hiện được.
– Nghi ngờ táo bón do nguyên nhân thực thể.
11.ĐIỀU TRỊ TBCN
– Trẻ bú mẹ hoàn toàn mà chậm đi tiêu ( vài ngày mới đi tiêu , phân mềm ) hầu hết là bình thường. Chỉ cần theo dõi.
– Nếu có ứ phân : phải điều trị tháo/ xổ phân ngay . Nếu không có ứ phân thì bắt tay điều trị duy trì ngay.
A. ĐIỀU TRỊ THÁO/ XỔ PHÂN ( theo điều kiện VIỆT NAM )
– Trẻ dưới 1 tuổi :
+ Glycerin đặt hậu môn.
+ Thụt tháo bằng nước ( 6 ml / kg , tối đa 135 ml )
+ Lactulose hoặc sorbitol : 4 ml / kg chia 2 lân trong 7 ngày.
+ PEG 3350 : 1/2- 1 gói / ngày
– Trẻ trên 1 tuổi :
+ Tháo / xổ phân nhanh :
Glycerin đặt hậu môn.
Thụt tháo : 6 ml / kg ( max 135 ml )/ 12- 24 h * 1-3 lần
Phối hợp Ngày 1 thụt tháo. Ngày 2 Bisacodyl đặt hậu môn 10 mg mối 12- 24 giờ. Ngày 3 : Bisacodyl 5 mg mối 12- 24 giờ.
Lập lại liệu trình 3 ngày 1-2 lần nữa nếu cần.
+ Tháo xổ phân chậm :
Lactulose hoặc sorbitol 4 ml/ kg chia 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày.
B. ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ .
– Nhuận trường thẩm thấu :
+ Lactulose 10 mg/ 15 ml 1-3 ml / kg/ ngày chia làm 2 lần.
+ Sorbitol 1-3 ml / kg/ ngày chia làm 2 lần
+ PEG 3350 tốt hơn cả nhưng chưa có ở Việt Nam
Liều thuốc nhuận trường sẽ được điều chỉnh tăng hay giảm tùy theo tính chất phân. Cha mẹ cần phối hợp với bác sĩ để dò được liều phù hợp cho trẻ.
– Nhuận trường kích thích :
Bisacodyl 5 mg : 1-3 viên/ ngày chia 1-2 lần
Không nên chọn nhuận trường kích thích là đầu tay khi điều trị duy trì, chỉ dùng nhuộn trường kích thích khi táo bón trơ , thất bại với nhuận trường thẩm thấu.
C. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ BAO LÂU ?
Sau khi điều trị duy trì đạt được thành công , tức trẻ đi tiêu ≥ 3 lần/ tuần . Thì việc điều trị phải được duy trì ÍT NHẤT 6 THÁNG ( 1 số trẻ thậm chí cần thời gian nhiều hơn ) và SAU ĐÓ GIẢM LIỀU CHẬM . KHÔNG ĐƯƠC NGƯNG THUỐC ĐỘT NGỘT.
12.Trẻ bị TBCN uống bao nhiêu nước là đủ : Chỉ cần uống đủ nhu cầu hàng ngày . Chưa có bằng chứng uống thật nhiều nước thì làm giảm được TB. ( xem bảng)
13.CHẤT XƠ THÌ SAO ? Trẻ cần được cung cấp các thức ăn giàu chất xơ : sữa mẹ , rau , trái cây , ngũ cốc nguyên cám.
14.VẤN ĐỀ TẬP ĐI TIÊU ĐÚNG : Khuyến khích trẻ đi tiêu mỗi ngày , vào khoảng thời gan nhất định . Chú ý cho chân trẻ chạm lên 1 mặt phẳng khi ngồi đi tiêu . Không hối thúc trẻ, có thể kết hợp xoa bụng ở trẻ nhỏ.
15. KHÔNG ĐƯỢC LA RẦY KHI BÉ SÓN PHÂN: Chú ý phát hiện hành vi nín giữ phân để khuyến khích trẻ đi cầu, không cần đưa trẻ tới chuyên gia tâm lý 1 cách thường quy.
Tài liệu tham khảo : Bản đồng thuận chẩn đoán và xử trí táo bón chức năng ở trẻ em – hội nhi khoa VN
hình 1 : Biểu đồ phân của Briston
hình 2 : Nhu cầu nước của trẻ mỗi ngày.
hình 3 : Tư thế ngồi tiêu đúng : châm chạm mặt phẳng