Bác sĩ nhi khoa Trần Công

Viêm tai giữa cấp (AOM) hay còn gọi là viêm tai giữa mủ xảy ra thường xuyên ở trẻ em, là chẩn đoán phổ biến nhất ở những trẻ được kê kháng sinh.

Chẩn đoán

Chẩn đoán AOM yêu cầu phải có sự căng phồng màng nhĩ hoặc các dấu hiệu của viêm cấp tính và có sự hiện diện của dịch trong tai giữa.

Điều trị triệu chứng

Giảm đau toàn thân và tại chỗ

Sử dụng ibuprofen hoặc acetaminophen để giảm đau trong AOM. Có thể thay thế bằng Benzocain, procain, lidocain nhỏ tại chỗ với trẻ từ 2 tuổi trở lên với điều kiện màng nhĩ chưa thủng. Nhỏ tại chỗ những thuốc tê này không được dùng cho trẻ dưới 2 tuổi vì nguy cơ thiếu máu do MetHemoglobin.

Thuốc chống sung huyết và kháng histamin

Không khuyến cáo các thuốc chống sung huyết và kháng histamin trong điều trị triệu chứng AOM ở trẻ em.

Các nghiên cứu về lợi ích của kháng histamin và thuốc chống sung huyết mũi trong AOM cho thấy tiềm năng và lợi ích trong việc giải quyết dịch trong tai giữa là không có!

Nghiên cứu hệ thống năm 2007 chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc chống sung huyết mũi và kháng histamin đơn độc hay phối hợp làm gia tăng tác dụng phụ của thuốc và cũng không cải thiện được tình trạng bệnh cũng như tỉ lệ phải can thiệp ngoại khoa vì biến chứng. Ngoài ra việc sử dụng kháng histamin còn làm kéo dài hiện tượng chảy dịch tai giữa.

Đối với trẻ em bị AOM và có hoặc nghi ngờ viêm mũi dị ứng, thì có thể cân nhắc cho 1 thuốc chống sung huyết mũi và kháng histamin để giải quyết triệu chứng tại mũi. Nhưng cần thiết cân nhắc thật kĩ, so sánh lợi ích với những tác dụng ngoại ý và khả năng kéo dài thời gian chảy dịch tai giữa của anti-histamin.

Viện hàn lâm nhi khoa hoa kì (APP) khuyến cáo không nên cho trẻ dưới 6 tuổi xài các thuốc trị ho và cảm (OTC) vì những tác dụng phụ nguy hiểm tính mạng.

Các liệu pháp khác

Đánh lạc hướng, chườm nóng hay chườm lạnh bên nhỏ dầu oliu hay các thảo dược khác vào tai để giảm đau. Những biện pháp này chưa có thử nghiệm về độ an toàn và hiệu quả.

Liệu pháp kháng sinh.

Ngoài kiểm soát đau có 2 chiến lược trong điều trị ban đầu AOM .

• Điều trị kháng sinh ngay .
• Theo dõi sau 48-72 giờ các triệu chứng xấu đi hoặc không cải thiện thì dùng kháng sinh.

Lựa chọn chiến lược nào thì phụ thuộc vào tuổi của trẻ, kinh nghiệm và độ nặng của bệnh.

• Với trẻ dưới 6 tháng tuổi cần điều trị kháng sinh ngay
• Với trẻ 6 tháng – 2 tuổi bị AOM 2 bên thì điều trị kháng sinh ngay. Nếu bị 1 bên mà triệu chứng nhẹ theo APP (viện hàn lâm nhi khoa Hoa Kì) cho phép theo dõi chưa dùng kháng sinh ngay sau khi đã thảo luận với cha mẹ trẻ.

Tuy nhiên vì tỉ lệ thất bại khi theo dõi (nghĩa là trở nặng hay không cải thiện) với những trẻ này khá cao, nên tốt nhất cũng là điều trị kháng sinh ngay cho trẻ.

• Với trẻ từ 2 tuổi trở lên dùng kháng sinh ngay khi:
  • Có vẻ nhiễm độc
  • Đau tai dai dẳng trên 48 giờ
  • Có sốt trên 39 độ trong vòng 48 giờ trước.
  • Bị Cả 2 tai hoặc có chảy mủ
  • Không đảm bảo trong việc theo dõi.
• Với trẻ trên 2 tuổi có miễn dịch bình thường và không có bất thường giải phẫu vùng sọ mặt.

Các triệu chứng AOM nhẹ và không chảy mủ thì có thể theo dõi không dùng kháng sinh ngay với điều kiện người chăm sóc hiểu được nguy cơ và lợi ích của cách tiếp cận này.

Lựa chọn kháng sinh

Khi có chỉ định dùng kháng sinh

Amoxicillin

Liều 90 mg/kg/ngày chia 2 lần nếu trong vòng 1 tháng qua trẻ không dùng kháng sinh nhóm betalactam, không có tiền sử AOM tái phát và không có bị viêm kết mạc mủ kèm theo.

Amox-clav

Cho những trẻ trong vòng 1 tháng qua có dùng kháng sinh nhóm betalactam, có viêm kết mạc mủ kèm theo, có tiền sử viêm tai giữa tái phát

Liều là 90 mg/kg/ngày với Amox và 6.4 mg/kg/ngày với clavulanic.

Liều tối đa của Amox là 3g/ngày.

Với trẻ trên 16 tuổi có thể dùng đến liều 1-2 gram amoxicillin mỗi 12 giờ và 62.5 đến 125 mg mỗi 12 giờ.

Nếu trẻ dị ứng penicillin

Dị ứng penicillin không phải type 1 (type 1: sốc phản vệ, phù mạch, co thắt phế quản, mề đay cấp) tức là loại phản ứng chậm thì có thể dùng:

• Cefdinir 14 mg/kg per day orally in one or two doses (maximum 600 mg/day)
• Cefpodoxime 10 mg/kg orally in two doses (maximum 400 mg/day)
• Cefuroxime suspension 30 mg/kg per day orally divided in two doses (maximum 1 g/day)
• Cefuroxime tablets 250 mg orally every 12 hours
• Ceftriaxone 50 mg/kg intramuscularly once per day (maximum 1 g/day) for one to three doses

Nếu bị dị ứng type 1 (loại phản ứng nhanh) thì dùng Macrolide hoặc Lincosamide để thay thế.

Tuy nhiên 2 nhóm này bị phế cầu đề kháng khá cao (25-30 %) và nó cũng không hiệu quả trong viêm tai giữa do HIB.

• Azithromycin liều 10 mg/kg trong ngày đầu (max 500 mg) và 5 mg/kg/ngày (max 250 mg/ngày) từ ngày thứ 2 – thứ 5.
• Clarythromycin 15 mg/kg/ngày (max 1 g/ngày)
• Erythromycin- sulfisoxazole: 50 mg/kg/ngày chia 3-4 lần, tối đa 2 gam Ery/ngày 6 gram sulfisoxazole/ngày
• Liều tối ưu của Clindamycin trong điều trị AOM thì chưa chắc chắn. Theo APP 15- 25mg/kg/ngày cho những trường hợp nhẹ đến trung bình. 30-40 mg/ kg/ ngay cho những trường hợp nặng. (Liều tối đa 1.8 gram/ngày)
• Trimethoprim-sulfamethoxazole: có thể hữu ích với những vùng mà phế cầu chưa kháng với nó .

Nhưng thuốc này không nên dùng cho những ca nghi ngờ AOM do liên cầu (có lủng màng nhĩ)

• Các quinolon (ofloxacin, ciprofloxacin) nhỏ tại chỗ có hiệu quả tương đương với đường uống trong trường hợp viêm tai giữa có chảy mủ và đặt ống thông nhĩ hầu, và viêm tai giữa mạn tính. Không có nghiên cứu về việc nhỏ Quinolon trong trường hợp AOM hoặc lủng màng nhĩ mới.

Thời gian dùng kháng sinh

• 10 ngày với trẻ:
  • Dưới 2 tuổi và/hoặc
  • Có lủng màng nhĩ và/hoặc
  • Tiền sử AOM tái phát.
• 5-7 ngày với trẻ trên 2 tuổi không có lủng màng nhĩ và không có tiền sử viêm tai giữa tái phát.

Liệu pháp theo dõi

Áp dụng cho trẻ trên 2 tuổi cơ địa bình thường (miễn dịch bình thường, không có bất thường sọ mặt) mà các triệu chứng nhẹ với tình trạng viêm chỉ 1 bên tai (không có đau nặng hay sốt trên 39 độ trong vòng 48 giờ qua), không có chảy mủ tai .

Chọn chọn giải pháp này khi người chăm sóc trẻ hiểu rõ và đồng ý với các nguy cơ cũng như lợi ích của phương pháp. Sau 48-72 giờ các triệu chứng xấu đi hoặc không cải thiện thì chỉ định kháng sinh.

Theo dõi

Các triệu chứng dai dẳng

Nếu các triệu chứng không cải thiện sau 48-72 giờ dùng kháng sinh thì cần được tái khám để bác sĩ tìm nguyên nhân khác gây ra tình trạng này, hoặc cân nhắc đổi kháng sinh khác.

Trẻ dùng liệu pháp theo dõi nếu sau 48-72 giờ mà các triệu chứng xấu đi hoặc không cải thiện thì phải cho kháng sinh.

Các triệu chứng đã hết

• Trẻ dưới 2 tuổi tái khám sau 8-12 tuần sau khi được chẩn đoán. Có 80-90 % trẻ dịch tai giữa sẽ rút hết sau khoảng thời gian này.
• Trẻ từ 2 tuổi trở lên mà có vấn đề về ngôn ngữ cũng như học tập cần tái khám sau 8-12 tuần kể từ ngày được chẩn đoán.
• Trẻ từ 2 tuổi trở lên mà không có vấn đề về ngôn ngữ hay học tập thì kiểm tra lại vào lần khám định kì tiếp theo, hoặc càng sớm càng tốt nếu có hiện tượng giảm sức nghe dai dẳng.

Mục đích của việc theo dõi này là để xem dịch trong tai giữa đã rút hết chưa. Dịch tai giữa là nguyên nhân phổ biến của điếc dẫn truyền. Thường dịch tai giữa rút hết sau nhiều tuần tới nhiều tháng

Trường hợp lủng màng nhĩ

Thường màng nhĩ sẽ liền nhanh chóng sau vài giờ đến vài ngày.

Nếu hiện tượng đau tái phát hoặc dai dẳng thì cần tìm nguyên nhân gây đau khác ngoài AOM, vì 1 khi màng nhĩ đã lủng áp lực tai giữa đã giảm thì trẻ không còn đau nữa. Nếu còn đau thì có thể là nguyên nhân khác như:

• Nhiễm trùng lan rộng như viêm xoang chũm chẳng hạn
• Viêm tai ngoài do dịch chảy từ tai giữa, Quinolon nhỏ có thể có lợi trong tình trạng này.

Điều trị thất bại

Được định nghĩa là các triệu chứng trở nên xấu hơn hoặc không cải thiện sau 48-72 giờ dùng kháng sinh.

Thất bại có thể là do điều trị không đầy đủ hợp lí hoặc có nguyên nhân khác. Trong trường hợp thất bại do điều trị chưa đầy đủ hợp lí thì đổi kháng sinh

Thất bại khi đang dùng amoxicillin liều cao thì đổi sang amox-clav liều cao. Vì amox-clav còn hiệu lực với HIB sản xuất men beta-lactamase và Moraxella catarrhalis. Đối với phế cầu thì amox và amox-clav có hiệu quả như nhau.

Nếu thất bại với amox-clav thì có thể thay thế bằng các cephalosporin hoặc quinolon, tuy nhiên ngoài trừ ceftriaxone thì các kháng sinh cephalosporin thay thế thì hiệu quả kém với phế cầu kháng thuốc. (Việc dùng các cepha này xem trong phần dị ứng penicillin không phải type 1.)

Levofloxacin 10 mg/ kg/ mỗi 12 giờ trong 10 ngày cho trẻ từ 6 tháng tới 5 tuổi. Hoặc 10 mg/ kg uống ngày 1 lần trong 10 ngày với trẻ trên 5 tuổi. Liều tối đa từ 500 – 750 mg / ngày .

Levofloxacin nên được để dành cho những trẻ AOM dai dẳng khi điều trị thuốc khác. Vấn đề khó khăn hiện nay là levofloxacin đã được kê toa quá nhiều trong bệnh lí hô hấp người lớn dẫn tới phế cầu kháng levofloxacin.

Macrolide, Trimethoprime – sulfamethoxazole, lincosamide không được khuyến cáo trong trường hợp thất bại với amox, amox-clav liều cao.

AOM tái phát

Được định nghĩa là có sự xuất hiện các triệu chứng của AOM sớm sau khi đã điều trị thành công trước đó,việc điều trị AOM tái phát nên bao phủ hết các tác nhân kháng thuốc, đặc biệt là phế cầu kháng thuốc .

Khi AOM tái phát trong vòng 15 ngày kể từ khi kết thúc liệu trình kháng sinh trước đó, kháng sinh được lựa chọn sẽ là:

• Ceftriaxone 50 mg/kg/ngày x 3 ngày.
• Levofloxacin

Nếu AOM tái phát sau 15 ngày kể từ khi hoàn tất liệu trình kháng sinh đợt trước thì thường đó là do tác nhân khác chứ không phải do vi khuẩn của đợt bệnh trước. Ở trường hợp này, mặc dù trẻ có nguy cơ cao mắc phải vi khuẩn không điển hình nhưng chúng tôi vẫn khuyến cáo điều trị khởi đầu với amox-clav, thậm chí đợt trước trẻ đã được dùng kháng sinh này rồi. Đặt ống thông nhĩ hầu khi tái phát 3 lần trong vòng 6 tháng hoặc 4 lần trong vòng 12 tháng.